Плазмосорбция

Плазмосорбция (ПС) – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении из плазмы крови пациента субстанций эндогенной и экзогенной природы в результате перфузии плазмы крови через специальный сорбент.

Плазмосорбция: общая схема проведения процедуры

Процедура

Плазмосорбция требует предварительного разделения крови на форменные элементы и плазму, что является, в частности, одним из этапов плазмафереза (ПФ). Однако в случае плазмосорбции выведенная плазма не удаляется и не замещается кровезаменителями и физиологическим раствором, а возвращается пациенту после дополнительной фильтрации (сорбции). Для проведения процедуры плазмосорбции используется плазмосепаратор центрифужного или мембранного типа, разделяющий цельную кровь на плазму и форменные элементы. К данному виду процедуры относятся: ЛНП аферез, Лп(а) аферез, Ig аферез, ABO аферез.

Описание метода

В процессе процедуры ЛНП афереза при пропускании плазмы крови пациента через колонку, апоВ-содержащие липопротеиды связываются с сорбентом по принципу антиген-антитело.

Это взаимодействие строго специфично и не затрагивает другие компоненты плазмы крови пациента. Очищенная плазма возвращается пациенту.

При этом потеря суммарного белка находится в пределах 10-15% и возмещения белка не требуется.

Процедура

Для каждого пациента используются 2 колонки, которые работают попеременно многократно в каждой процедуре (tween технология). Плазму крови пропускают через колонку. После 1-2 литров плазмы (в зависимости от исходного уровня холестерина у пациента) колонка насыщается. Ток плазмы переводят на вторую колонку, а первую регенерируют при помощи регенерирующих растворов, входящих в комплект поставки.

При необходимости после регенерации вновь используют первую колонку. В течение процедуры обычно проводят 2-3 цикла сорбции. Количество циклов ограничено только временем процедуры. Использование tween технологии позволяет достичь целевого уровня холестерина при любых исходных значениях.

Дизайн процедуры подбирается индивидуально, исходя из уровня холестерина у пациента до процедуры и конечных целевых значений.

Историческая справка

ЛНП аферез – метод снижения концентрации холестерина — является первым селективным экстракорпоральным методом.

Задача экстракорпорального удаления холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП), возникла при лечении гомозиготных больных семейной гиперхолестеринемией — генетического заболевания, приводящего к развитию атеросклероза уже в детском возрасте.
Снижение уровня холестерина у таких больных требовало постоянного, не реже одного-двух раз в неделю, проведения процедур. Очевидно, что использование плазмафереза могло привести к нарушению гомеостаза, поэтому вопрос специфичности процедуры стал весьма актуальным.

Задача создания специфичного метода удаления ЛНП была решена созданием сорбента с иммобилизованными антителами к основному белку ЛНП – аполипопротеину В100. Именно разработчики этого метода, профессора Кельнского Университета W.Stoffel, K.Oette и H.Borberg, в 1981 году впервые предложили термин «ЛНП аферез» («аферез» в переводе с греческого – удаление), который впоследствии стал общепринятым для всего семейства методов удаления ЛНП.

Метод, в котором удаление компонента плазмы происходит за счет связывания его со специфическими антителами, получил название «иммуносорбция». В дальнейшем, термин «аферез» стали использовать в названии других специфичных процедур: Лп(а) аферез, Ig аферез, а термин «иммуносорбция» распространился на все методы, использующие принцип аффинного взаимодействия.

Первые результаты использования ЛНП афереза были опубликованы в 1981 году W. Stoffel, а в 1982 году процедуры были начаты в США (Рогозинский центр, Нью-Йорк).
В 1983 в Кардиологическом научном центре Москвы были начаты процедуры с использованием отечественных колонок для ЛНП афереза. В 80-90 годах методы селективного и специфического афереза липидов, в частности ЛНП афереза, бурно развивались, что привело к появлению нескольких коммерческих систем и накоплению огромного числа клинических данных.

Показания к применению

Показаниями к применению процедуры ЛНП афереза являются:

  1. гиперхолестеринемия, резистентная к лекарственной терапии
  2. семейная гомозиготная гиперхолестеринемия (лечение выбора)
  3. семейная гетерозиготная гиперхолестеринемия, устойчивая к лекарственной терапии
  4. профилактика рестенозов и окклюзий аутовенозных шунтов после операций реваскуляризации миокарда.
  5. наличие противопоказаний к применению гиполипидемической терапии

Теоретическое обоснование применения ЛНП Афереза

Гиперхолестеринемия — один из основных факторов риска развития атеросклеротических поражений.

В прогрессировании атеросклероза ключевую роль играют атерогенные липопротеиды, которые отвечают за доставку холестерина из кровотока в стенку сосуда и формирование атеросклеротической бляшки. Для снижения уровня атерогенных липопротеидов существуют различные гиполипидемические препараты, но в ряде случаев необходимы экстракорпоральные процедуры — ЛНП аферез. В частности, для больных с наследственными (семейными) формами гиперхолестеринемии, особенно с гомозиготной формой этого заболевания, лекарственные препараты малоэффективны.
В настоящее время получены убедительные данные, подтверждающие, что эффективное снижение уровня холестерина экстракорпоральными методами приводит к стабилизации и даже регрессии атеросклеротического процесса в коронарных и периферических сосудах, а также сосудах головного мозга, предупреждает развитие инфаркта миокарда, инсульта, гангрены нижних конечностей

Сорбционные колонки для ЛНП афереза

Описание метода

В процессе процедуры Лп(а) афереза, при пропускании плазмы крови пациента через колонку, липопротеид (а) связывается с сорбентом по принципу антиген-антитело.

Это взаимодействие строго специфично и не затрагивает другие компоненты плазмы крови пациента. Очищенная плазма возвращается пациенту.

Потеря суммарного белка находится в пределах 10-15% и 2 возмещения белка не требуется.

Процедура

Для каждого пациента используется 2 колонки, которые работают попеременно многократно в процессе каждой процедуры (tween технология).

Плазму крови пропускают через колонку. После 1-2 литров плазмы (в зависимости от исходного уровня холестерина у пациента) колонка насыщается.

Ток плазмы переводят на вторую колонку, а первую регенерируют при помощи регенерирующих растворов, входящих в комплект поставки.

При необходимости после регенерации вновь используют первую колонку.

В течение процедуры обычно проводят 2-3 цикла сорбции. Количество циклов ограничено только временем процедуры. Использование tween технологии позволяет достичь целевого уровня Лп(а) при любых исходных значениях.

Дизайн процедуры подбирается индивидуально, исходя из уровня Лп(а) у пациента до процедуры и конечных целевых значений.

Историческая справка

Липопротеид (а) был открыт в 1963 году норвежским ученым Карлом Бергом. Некоторое время этому открытию не уделялось должного внимания, однако в 80-х годах прошлого века появились публикации, которые доказывали связь Лп(а) с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Многочисленные исследования показали, что при уровне Лп(а) в плазме крови выше 30 мг/дл риск фатального инфаркта или смерти от ИБС увеличивается на 60-70%, особенно если пациент моложе 60 лет. При этом частота и тяжесть возникновения этих событий не связана с другими факторами риска и часто возникает даже при нормальном уровне холестерина.

Показания к применению

Показаниями к проведению процедуры Лп(а) афереза являются сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные повышенным уровнем липопротеида(а) (> 30 мг/дл).

Теоретическое обоснование применения Лп(а) Афереза

Многочисленные клинические исследования доказали связь повышенной концентрации Лп(а) с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклерозом различных локализаций, окклюзией аутовенозных шунтов и рестенозом стентов после проведения операций реваскуляризации миокарда.

В отличие от других атерогенных липопротеидов, уровень Лп(а) в организме является генетически опосредованным и не снижается при использовании лекарственных препаратов, диеты, не зависит от образа жизни.

В настоящее время экстракорпоральная терапия является единственным эффективным методом снижения концентрации Лп(а) в организме.

Результаты нескольких отечественных и зарубежных исследований убедительно доказали, что снижение уровня Лп(а) позволяет предотвратить развитие негативных коронарных событий, а в ряде случаев достичь регрессии коронарного атерослероза.

Сорбционные колонки для Лп(а) Афереза

Описание метода

В процессе процедуры Ig афереза, при пропускании плазмы крови пациента через колонку, иммуноглобулины класса G (IgG 1, IgG 2, IgG 3, IgG 4 и IgМ), а также иммунные комплексы на их основе связываются с сорбентом по принципу антиген-антитело.

Это взаимодействие строго специфично и не затрагивает другие компоненты плазмы крови пациента. Очищенная плазма возвращается пациенту.

В связи с тем, что суммарное количество иммуноглобулинов в кровотоке достигает 60-70 г, их удаление может повлиять на уровень суммарного белка. Вопрос о необходимости возмещения решается врачом, учитывая характер заболевания и стратегию лечения.

Процедура

Для каждого пациента используется 2 колонки, которые работают попеременно многократно в каждой процедуре (tween технология).

Плазму крови пропускают через колонку. После 0,7-1,0 литра колонка насыщается.

Ток плазмы переводят на вторую колонку, а первую регенерируют при помощи регенерирующих растворов, входящих в комплект поставки.

После регенерации вновь используют первую колонку.

В течение процедуры обычно проводят 4-6 циклов сорбции. Количество циклов ограничено только временем процедуры. Использование tween технологии позволяет достичь целевого уровня суммарных иммуноглобулинов.

Дизайн процедуры подбирается индивидуально, учитывая характер заболевания и стратегию лечения.

Историческая справка

Ig аферез возник как логическое развитие метода ЛНП афереза (LDL apheresis).

Первые процедуры афереза (греч. удаление) липопротеидов низкой плотности (ЛНП),выполненные в 1981 году в Кельнском университете, показали возможность специфического удаления компонентов плазмы (Stoffel, 1981).

Первые процедуры афереза (греч. удаление) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), выполненные в 1981 году в Кельнском университете, показали возможность и преимущества специфического удаления компонентов плазмы (Stoffel, 1981). Наличие большого количества заболеваний связанных с образованием и/или накоплением аутоантител стимулировало создание и развитием технологии Ig афереза.

Ig аферез в настоящее время успешно применяется при лечении различных аутоиммунных заболеваний.

Удаление аутоантител из кровотока пациента в значительной мере устраняет клинические проявления заболевания, улучшает качество жизни и положительно влияет на результат лечения в целом.

Наиболее широко Ig аферез используют в комплексном лечении дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), миастении, системной красной волчанки (СКВ), рассеянного склероза, ревматоидного артрита (РА), идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, ингибиторной формы гемофилии, аутоиммунных буллезных дерматозов Ig аферез проводят при подготовке пациента к трансплантации в случае несовместимости по группе крови, а также при синдроме отторжения, вызванного образованием антител.

Наиболее активно в Ig аферезе используются сорбенты с иммобилизованным бактериальным белком А и поликлональными антителами против IgG человека.

Взаимодействие лиганда этих сорбентов с константной частью (Fc фрагментом) молекулы иммуноглобулинов обеспечивает «широкую» специфичность этих сорбентов – удаление всех иммуноглобулинов и, соответственно, всех аутоантител. Кроме того, эти сорбенты обладают высокой емкостью и способностью к регенерации.

Экстракорпоральные процедуры с применением сорбентов, содержащих белок А, начали проводить еще в начале 80-х годов прошлого века на колонках фирмы Excorim AB, Lund, Швеция.

К концу 20-го века процедуры иммуносорбции на колонках с белком А, иммобилизованным на сефарозу, были проведены более 1800 пациентам с такими заболеваниями, как ДКМП, системная красная волчанка, миастения гравис, синдром Гийенна-Барре, ревматоидный артрит, гемолитический уремический синдром, гломерулонефрит, гемофилия, осложненная образованием антител к факторам свертывания VIII и IX.

Ig аферез с использованием колонок на основе поликлональных антителам к IgG человека (Ig-Therasorb, Therasorb, Германия) был впервые выполнен больным с гемофилией для удаления антител к фактору VIII (Knoble, 1995).

В настоящее время колонки Ig-Therasorb выпускаются компанией Miltenyi Biotec, Германия.

В 1996 году выпуск колонок на основе антител к IgG человека — Ig Адсопак — был осуществен в России компанией НПФ ПОКАРД. Оба продукта содержат сорбент изготовленный на основе агарозы и поликлональных антител овцы против IgG человека (Киселева, 1996).

Особенностью этих колонок является их способность к регенерации и возможность их многократного использования как процессе одной процедуры, так и в цикле процедур для одного пациента.

Показано эффективное применении колонок на основе поликлональных антителам при лечении пациентов, страдающих гемофилией, осложненной присутствием ингибиторов, миастенией гравис, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, рассеянным склерозом, системной красной волчанкой, при подготовке пациентов к трансплантации, при лечении красно-клеточной аплазии.

Показания к применению

Показаниями к применению процедуры Ig афереза являются аутоиммунные заболевания и состояния, характеризующиеся наличием аутоантител:

  1. дилатационная кардиомиопатия
  2. миастения
  3. болезнь Ламберта-Итона
  4. синдром Гийена-Барре
  5. рассеянный склероз
  6. системная красная волчанка
  7. гломелуронефрит
  8. хроническая демиелинизирующая полиневропатия
  1. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
  2. выраженная резус-фактор несовместимая беременность
  3. ингибиторные формы гемофилии
  4. антифосфолипидный синдром
  5. ревматоидный артрит
  6. синдром Гудпасчера
  7. подготовка к процедуре трансплантации и отторжение трансплантата

Теоретическое обоснование применения Ig афереза

Процедура Ig афереза не является строго специфичной в отношении патогенных аутоантител. В процессе процедуры Ig афереза происходит удаление всех иммуноглобулинов класса G и М, а также иммунных комплексов.

Особенностью аутоиммунных процессов является то, что, как правило, в них вовлечен широкий спектр антител, причем только часть из них известна. Кроме того, существует большое количество аутоиммунных заболеваний неизвестной этиологии. Поэтому для эффективного воздействия на патологический процесс возможность удалить все иммуноглобулины и иммунные комплексы является наиболее эффективной.

В отличие от аутоантител и иммунных комплектов, концентрация нормальных иммуноглобулинов быстро восстанавливается после процедуры

Сорбционные колонки для Ig афереза

Описание метода

В процессе экстракорпоральной процедуры плазма крови пациента проходит колонку, анти А/В антитела связываются с сорбентом.

Это взаимодействие строго специфично и не затрагивает другие компоненты плазмы крови пациента.

Очищенная плазма возвращается пациенту. Потеря суммарного белка находится в пределах 10-15% и возмещения белка не требуется.

Историческая справка

До недавнего времени несовместимость по группе крови у донора и реципиента являлась абсолютным противопоказанием к трансплантации.

Попытки преодолеть иммунологический барьер неоднократно предпринимались с помощью спленэктомии с последующим иммуносупрессивным режимом и переливанием донор специфических тромбоцитов. Появление новых препаратов, разработка режимов иммуносупресии повысили выживаемость пациентов. Однако до 40% потенциальных доноров исключались по причине несовместимости по группе крови.

Методы терапевтического афереза позволили увеличить эффективность удаления антител
из организма пациента. Для удаления антител к группам крови использовали плазмообмен, каскадную плазмофильтрации и Ig аферез. Однако ни один из этих методов не получил признания в трансплантологии.

Основным недостатком этих методов является удаление значительного количества белков плазмы, что в случае несовместимости по группе крови не является оправданным.

Количество антител против антигенов группы крови в организме составляет всего несколько десятков миллиграмм, поэтому появление специфических сорбентов против антител к АВО антигенам является логичным. В лаборатории химии углеводов Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова были разработаны сорбенты Аллотран-А и Аллотран-В, которые обладали высокой связывающей активностью по отношению к антителам групп крови.
Однако данные сорбенты не были использованы для получения коммерческого продукта.

До недавнего времени практически единственным коммерческим продуктом, используемым для удаления антител к группам крови, были колонки Glycosorb®, выпускаемые Шведской фирмой Glycorex. В целом, на колонках Glycosorb, начиная с 1996 года, выполнена подготовка более чем 400 пациентов к АВО несовместимой трансплантации почки.

Колонки Glycosorb® изготовлены с использованием трисахаридов А и В, иммобилизованных на матрицу. Данные колонки широко используются в Европе для проведения АВО несовместимых трансплантаций.

Колонки АВО Адсопак® были разработаны НПФ ПОКАРД совместно с Институтом биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова, лаборатория химии углеводов.

АВО Адсопак®, в отличие от шведского аналога, можно использовать многократно для одного пациента, что существенно удешевляет лечение. Сорбционная емкость и физико-химические свойства данных продуктов идентичны.

Показания к применению

Показаниями к проведению процедуры АВО афереза являются:
— несовместимость по группе крови у донора и реципиента при проведении трансплантации органа.
— красноклеточная аплазия после пересадки костного мозга у пациентов с острым миелобластным лейкозом.

Теоретическое обоснование применения ABO афереза

Совместимость донора и реципиента по группе крови — одно из основных условий успешной трансплантации органов. Антигены А и В (антигены группы крови) экспрессируются на поверхности почти всех клеток организма.

Согласно закону, сформулированному Landsteiner, в крови человека находятся анти А/В антитела, которые отсутствуют в его собственном организме.

У большинства людей антитела к антигенам системы ABО вырабатываются в течение жизни в результате контакта иммунной системы человека с окружающей средой.

Если антитела присутствуют в сыворотке реципиента в высоком титре, то они запускают процесс отторжения трансплантата.

Для обеспечения приживаемости трансплантата необходимо удаление (снижение титра) анти А/В антител до минимальных значений. Методы экстракорпоральной терапии позволяют эффективно удалить антигрупповые антитела из кровотока пациента.

Анти А/В антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и М, однако их концентрация в кровотоке составляет не более одной десятитысячной доли уровня суммарных иммуноглобулинов. Поэтому использование методов, снижающих концентрацию суммарных иммуноглобулинов нецелесообразно.

Применение специфичных сорбентов является наиболее эффективным и безопасным для пациента.

Сорбционные колонки для АВО афереза