Аферез липопротеидов

Аферез липопротеидов – группа методов экстракорпоральной гемокоррекции, которые направлены на селективное удаление атерогенных липопротеидов из крови пациента.

В мире существуют различные методы афереза липопротеидов, которые отличаются принципом действия, но выполняют одну и ту же задачу селективного удаления атерогенных липопротеидов из крови. В России доступны два метода афереза липопротеидов:

• Иммуносорбция липопротеидов, при которой плазма крови очищается от липидов специальной сорбционной колонкой;
• Каскадная плазмофильтрация, или КПФ (в т.ч. специальная модификация КПФ – липидная фильтрация, или ЛФ), при которой из плазмы крови фильтруются крупные молекулы липидов.

Аферез липопротеидов позволяет эффективно удалять из кровотока липопротеиды низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП, «плохой холестерин»), липопротеид (а), триглицериды, хиломикроны.

Все существующие методики АЛ при корректном выполнении одинаково эффективно удаляют атерогенные липопротеиды крови.

Решение о назначении процедур АЛ принимает врач-кардиолог, липидолог, который при наличии показаний направляет пациента в кабинет АЛ, где ему проводятся процедуры врачом-трансфузиологом.

После первичной консультации с кардиологом и/или липидологом в рамках амбулаторного приёма пациент маршрутизируется на выполнение процедур врачом-трансфузиологом в рамках дневного стационара при наличии показаний.

Использование методов АЛ закреплено в актуальных отечественных клинических рекомендациях Минздрава России «Нарушения липидного обмена» (2023).

Лечение нарушений обмена липопротеидов – программное лечение, при котором пациенту показано регулярное длительное удаление липопротеидов для предупреждения их накопления в стенке сосудов. Показания к проведению процедур АЛ и периодичность лечения зависят от заболевания:

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (гоСГХС)

Процедуры проводят регулярно, с периодичностью 1 раз в 1–2 недели, начиная с 7 лет, если не удаётся достичь целевого уровня холестерина ЛНП:

• менее 1,8 ммоль/л у взрослых без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
• менее 1,4 ммоль/л – при наличии ССЗ атеросклеротического генеза;
• менее 7,8 ммоль/л для детей без субклинических проявлений ССЗ;
• менее 3,4 ммоль/л для детей при наличии субклинических проявлений ССЗ.

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия (геСГХС) и другие формы гиперхолестеринемии очень высокого и высокого риска

Процедуры показаны 1 раз в 2 недели, если медикаментозное лечение в сочетании с диетой недостаточно эффективно или непереносимо, а именно:

• уровень ХС ЛНП остаётся выше 2,5 ммоль/л спустя 6 месяцев максимально возможной липидснижающей терапии;
• есть объективные признаки прогрессирования атеросклероза, даже при достижении более низких уровней ХС ЛНП;
• имеют место рестенозы после реваскуляризирующих операций на сосудах или такие операции противопоказаны либо невозможны.

Повышенный липопротеид(а) – Лп(а)

Процедуры показаны взрослым пациентам 1 раз в 2 недели, если:

• уровень Лп(а) выше 60 мг/дл и не удаётся его снизить менее 60 мг/дл;
• имеется прогрессирующее течение ССЗ атеросклеротического генеза и/или рестенозы после реваскуляризирующих операций на сосудах.

Тяжёлая гипертриглицеридемия

Процедуры показаны 1 раз в 2 недели, если:

• уровень триглицеридов не удаётся снизить менее 10 ммоль/л, несмотря на медикаментозную терапию;
• в анамнезе были эпизоды острого панкреатита.
• Гиперлипидемия при беременности

Процедуры показаны при необходимости отмены медикаментозной липидснижающей терапии в связи с беременностью при высоком риске осложнений для матери и плода.

Врач-трансфузиолог совместно с липидологом принимает решение о кратности процедур в каждом отдельном случае.

Процедуры АЛ могут быть назначены пациентам со всеми типами нарушений обмена липопротеидов, в случае недостаточной эффективности липидснижающей терапии.

Перед первой процедурой необходимо предоставить результаты следующих исследований:

• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
• общий анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;
• коагулограмму (протромбиновый индекс, МНО, фибриноген); уровень общего белка плазмы крови;
• липидограмму (уровень холестерина, триглицеридов, липопротеида(а) и др.).

Результаты анализов на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С) действительны в течение 3 месяцев. Общий анализ крови, коагулограмма и уровень общего белка должны быть выполнены не позднее чем за 2 недели до процедуры.

В ходе лечения необходимо контролировать изменения по данным липидограммы, а также коагулограммы.

Подготовка к первой процедуре обычно занимает около 2–3 часов и включает несколько этапов: первичный осмотр лечащим врачом со сбором анамнеза и объективным осмотром; измерение температуры тела, регистрацию ЭКГ, оценку артериального давления и частоты сердечных сокращений; консультацию врача-трансфузиолога, который определяет метод лечения и его особенности; оформление необходимых информированных согласий на лечение.

Продолжительность процедуры зависит от особенностей каждого отдельного пациента, в т.ч. его роста, веса, особенностей вен; в стандартных случаях процедура занимает 2-3 часа.

Раздел МР «Противопоказания к проведению процедур ЭГК в условиях дневного стационара»:

• Заболевания и состояния, требующие наблюдения и лечения в условиях круглосуточного стационара (острый коронарный синдром, тяжелая стенокардия (4 ФК, ангинозные боли в покое), выраженные коагулопатии; фракция выброса левого желудочка менее 35%; недостаточность кровообращения III-IV ФК по классификации NYHA и др.).
• Острые заболевания и состояния.
• Наличие хронических декомпенсированных заболеваний (решение индивидуально).
• Отсутствие полноценного сосудистого доступа.
• Наличие повторяющихся побочных реакций на компоненты экстракорпорального контура и лекарственные средства.
• Приём препаратов группы ИАПФ.
• Заболевания и состояния, при которых существуют противопоказания для применения прямых антикоагулянтов (индивидуально).
• Возраст старше 80 лет (при начале лечения, индивидуально).

Процедуры АЛ обладают высоким профилем безопасности: частота нежелательных явлений не превышает 5% случаев. Наиболее частые осложнения это:

• Осложнения в месте сосудистого доступа (гематомы);
• Индивидуальная непереносимость компонентов экстракорпорального контура;
• Аллергические реакции;
• Побочные реакции на фоне приёма препаратов группы ИАПФ (каптоприл, эналаприл, дизиноприл и др.).

Перед началом лечения необходимо сообщить о всех имеющихся аллергических реакциях лечащему врачу-трансфузиологу.